Médecine de la reproduction

Avant les traitements, le bilan...

Beaucoup de couples ne parviennent pas à avoir d’enfant. Heureusement, il existe à l’heure actuelle un grand nombre de solutions médicales, grâce auxquelles on augmente considérablement les chances pour le couple de parvenir à avoir un enfant.

La première étape de votre parcours est une mise au point avec un des gynécologues du CMR afin de bien définir quelles sont les causes de votre problème de fertilité et quel type de traitement sera le plus approprié dans votre cas. Les différents examens réalisés permettront de faire le point sur 4 éléments clés :

  • Déterminer si la production hormonale est équilibrée et permet le développement des ovules et des spermatozoïdes réalisation d’une prise de sang
  • Etablir si la réserve ovarienne est complète et si l’ovulation a bien lieu  réalisation d’une échographie
  • Vérifier la qualité du sperme de Monsieur  spermogramme (réalisé au CMR)
  • Déterminer si les systèmes masculins et féminins permettent une fécondation  examens physiques (gynécologique pour Madame et/ou urologique pour Monsieur)

Cette liste de tests et d’examens n’est pas exhaustive et c’est le médecin qui décidera de la nécessité ou non de tous les réaliser, ou d’en proposer d’autres. Ces tests peuvent prendre du temps. Il faut parfois 2 ou 3 visites chez le médecin pour venir à bout de ces investigations. Ne pas se décourager pendant cette période est donc important…

La FIV (Fécondation in Vitro) et la FIV avec ICSI

Le recours à la FIV est indiqué dans plusieurs cas de stérilité, mais pas tous. Il l’est par exemple pour les patientes présentant un problème au niveau des trompes (anomalie, absence…), un problème au niveau de la muqueuse utérine (endométriose), un problème au niveau du cycle ovulatoire (ovulation irrégulière, voire inexistante). Le problème peut également avoir une origine masculine (problème andrologique), ou encore immunologique, dans le cas où l’un des deux partenaires produit des anticorps altérant les spermatozoïdes. Enfin, il existe des cas médicalement inexpliqués pour des couples qui ne parviennent pas à avoir d’enfant au bout d’un ou deux ans de rapports sexuels sans moyen de contraception.

La fécondation in vitro consiste à mettre en contact les ovocytes de la femme avec les spermatozoïdes de l’homme dans un milieu artificiel (hors du corps de la femme). Pour réaliser une fécondation in vitro, il est donc nécessaire :

  • de recueillir les ovocytes de la patiente par ponction;
  • de recueillir et de préparer le sperme du conjoint afin d’en sélectionner les spermatozoïdes vivants et bien mobiles;
  • de mettre en contact les ovocytes et les spermatozoïdes pour la fécondation.

Lorsque le sperme est de bonne qualité, quelques centaines de milliers de spermatozoïdes sont mis en présence des ovocytes, pendant 24h. C’est la FIV classique.

Lorsque le sperme est de qualité médiocre, la fécondation spontanée des ovules par les spermatozoïdes, même dans les conditions de culture in vitro, n’est pas possible ou risque de mener à l’échec. Dans ce cas, la fécondation peut être réalisée par micro-injection directe d’un spermatozoïde dans l’ovocyte. C’est l’ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection). Cette technique de micro-injection consiste à introduire un spermatozoïde dans chaque ovule à l’aide d’une micropipette.

Insémination intra-utérine

L’insémination intra-utérine (IIU) permet principalement de palier soit à un problème de faible concentration ou une diminution de mobilité des spermatozoïdes chez l’homme, soit à un problème de mucus cervical ou des facteurs immunologiques  chez la femme.

La technique consiste, au moment de l’ovulation de Madame, à épurer et concentrer en laboratoire des spermatozoïdes d’un échantillon de Monsieur obtenu par masturbation. Ces spermatozoïdes seront directement placés dans l’utérus au moyen d’un fin cathéter. Cette manipulation est réalisée par le gynécologue.

Dans certains cas de figure (azoospermie chez Monsieur, couple lesbien), on a recours à un donneur (Insémination avec Donneur, IAD). Une paillette de sperme congelé est alors utilisée. Le CMR travaille en collaboration avec une banque de sperme danoise, Nordic Cryobank, qui répond à toutes les normes de conformité européennes. Les dons sont exclusivement anonymes et ce sont les biologistes qui se chargent du choix du donneur en fonction des caractéristiques physiques et des groupes sanguins des 2 membres du couple.

Suivi des embryons et transfert

Suivi des embryons

Le lendemain de l’insémination, les ovocytes sont placés dans un milieu propre. Les biologistes vont alors les examiner, et pourront déjà déterminer pour certains si la fécondation a eu lieu, ou non, et de façon normale ou pas.

Deux jours après la ponction, les ovocytes fécondés commencent à se diviser pour donner des embryons de 2 à 4 cellules. C’est ce jour-là que les biologistes vont décider du moment le plus adéquat à vous proposer pour le transfert embryonnaire. Cette décision se prend selon plusieurs critères : nombre et qualité des embryons, âge de la patiente et nombre d’embryons qu’elle peut ainsi légalement recevoir. Vous serez contactés ce jour-là par téléphone pour vous informer de l’évolution des embryons et du moment du transfert.

Trois jours après la ponction, les embryons comptent environ 8 cellules. A ce moment-là, ils peuvent être replacés dans l’utérus de la patiente, ou maintenus en culture deux jours supplémentaires afin de sélectionner « le » ou « les » embryon(s) le(s) plus évolutif(s).

La « culture prolongée » des embryons permet de sélectionner au 5ème jour les embryons ayant atteint le stade de blastocyste.

Transfert des embryons

Le transfert des embryons a donc lieu 3 ou 5 jours après la ponction.

  • Cadre légal

Le nombre d’embryons qui pourront vous être transférés est fixé légalement. Ce nombre varie selon votre numéro de tentative et votre âge. Ce point, ainsi que la qualité et le nombre des embryons obtenu, est discuté avec votre gynécologue au moment du transfert.

  • En pratique

Le transfert des embryons s’effectue dans la salle de transfert du CMR au 2ème étage. Le replacement consiste à passer un fin cathéter (tuyau souple) dans l’utérus par voie transvaginale. Cette manoeuvre, très simple et indolore, prend quelques minutes et ne nécessite pas de sédation.

  • Cryoconservation

Pour les embryons qui n’ont pas été replacés, mais qui sont de bonne qualité (embryons « surnuméraires »), il y a possibilité de congélation. Cette technique est actuellement fort bien maîtrisée, et permettra de ne pas devoir tout recommencer depuis le départ soit en cas d’échec du cycle, soit si le souhait d’un autre enfant se fait sentir quelques années plus tard. A noter qu’il est légalement obligatoire d’utiliser ces embryons congelés avant de recommencer une nouvelle tentative et ce, dans un délai maximum de 5 ans. Avec l’accord du couple, les embryons surnuméraires sont donc placés dans une substance cryoprotectrice et conservés dans de l’azote liquide en attente d’un transfert ultérieur. Vous devez évidemment être conscients qu’une partie seulement des embryons surnuméraires peut être congelée. En effet, seuls les embryons de « bonne qualité » résisteront à la congélation. Ceci est discuté avec le biologiste et le gynécologue au moment de votre transfert, et un document vous sera remis vous informant du nombre exact d’embryons conservés.

  • Transfert d’embryons congelés

Le cycle de replacement d’embryons congelés est beaucoup plus léger qu’un cycle FIV. Il consiste à détecter le moment de l’ovulation (soit sur un cycle spontané, soit parfois après une légère stimulation) et à replacer les embryons décongelés 3 ou 5 jours plus tard.

  • Et après…

Après le transfert d’embryon commence la période d’attente avant le résultat final d’échec ou de réussite de la tentative. Pendant ces 2 semaines d’attente, il est recommandé de se ménager dans la mesure du possible. Suite à la ponction, si le moindre problème survenait (ballonnement abdominal important, température, perte de sang,…), n’hésitez pas à reprendre contact avec le service.

Après le transfert d’embryon, le couple a environ 45% de chances de voir débuter une grossesse. Ces résultats varient avec l’âge de la patiente, l’indication, le nombre d’embryons replacés,…

Lorsque 2 ou 3 embryons ont été replacés et que la patiente est enceinte, elle porte dans 85% des cas un seul enfant. La probabilité de porter des jumeaux est de 10 à 15%  tandis que les grossesses triples restent exceptionnelles.

  • Résultat…

Pour connaître l’issue de la tentative, deux prises de sang sont réalisées, l’une à 13 jours et l’autre à 16 jours post-ponction (dosage de l’HcG et de la progestérone). Il vous sera demandé de ne téléphoner qu’après la seconde prise de sang, car il est important d’analyser l’évolution du taux hormonal entre les deux pour pouvoir établir de manière sûre un éventuel début de grossesse.

La tentative a réussi

Deux semaines plus tard, une échographie sera réalisée pour localiser et dénombrer les sacs gestationnels.

La tentative a malheureusement échoué

Une nouvelle tentative ne pourra être envisagée qu’après un cycle de repos.

Les hormones sont stables ou n’accusent qu’une légère augmentation ou diminution

Il ne sera possible de se prononcer qu’après un contrôle supplémentaire réalisé quelques jours plus tard.