Chirurgie cardiaque

La chirurgie cardiaque est une spécialité chirurgicale traitant des affections du cœur et des gros vaisseaux thoraciques. Notre service offre aux patients un large spectre d’opérations qui regroupe la quasi totalité des techniques existantes en ce moment dans la chirurgie cardiaque adulte (mis à part la transplantation cardiaque). La sécurité du patient est notre principale préoccupation, tout en essayant de  lui offrir une chirurgie de qualité avec des excellents résultats à court et long terme. 

Chirurgie coronaire

La chirurgie coronarienne est la plus fréquente opération cardiaque chez l'adulte. La maladie coronarienne regroupe les diverses affections touchant les artères coronaires. Les principales atteintes de ces artères nourricières du cœur sont constituées de rétrécissements (sténoses) ou d'obstructions, causées principalement par l'athérosclérose (accumulation de corps gras, de cholestérol et autres substances (comme le calcium) dans et sur les parois artérielles). Cela provoque un manque d'irrigation en sang oxygéné (ischémie),  du muscle cardiaque (myocarde) conduisant  à la dysfonction du muscle (insuffisance cardiaque) ou à sa destruction irréversible en cas d'obstruction complète aiguë (nécrose ou infarctus de myocarde).

Symptômes

Les symptômes les plus fréquents sont des douleurs de poitrine surtout du côté gauche,  avec un caractère d'oppression, qui apparaissent souvent à l'effort, au froid ou sont liées à un stress (angine de poitrine). Elles irradient souvent dans le cou, la mâchoire, l'épaule gauche ou le bras gauche, et s’aggravent progressivement jusqu’à l’apparition de douleurs au repos puis, selon l'extension et le degré de l'ischémie, jusqu'à l'apparition d’un infarctus myocardique aigu. Dans ce dernier cas il s'agit plutôt de douleurs violentes d'apparition brutale.

Mais les plaintes du patient peuvent être variables, comme par exemple l’apparition progressive d’un essoufflement ou d’une fatigue, voire même la mort subite. Selon l’âge, l’activité et les maladies préexistantes, certains patients peuvent parfois rester asymptomatiques jusqu’à l’accident cardiaque. Cette situation est souvent valable chez les patients diabétiques.

Les méthodes de revascularisation myocardique

Il existe deux méthodes principales pour réassurer l'irrigation en sang oxygéné de myocarde (revascularisation) :

  • L'angioplastie coronaire (PTCA) qui consiste au rétablissement du calibre du vaisseau au niveau d'un rétrécissement, par un petit ballon qui passe dans la lumière du vaisseau (voie endovasculaire), accompagnée souvent par la mise en place d'un petit ressort (stent).
  • La chirurgie de pontages coronariens qui consiste à doubler les artères du cœur rétrécies par un greffon artériel (artère mammaire, radiale ou gastro-épiploïque) ou veineux prélevé à la jambe.

Le choix entre les deux méthodes de revascularisation est fait en concertation multidisciplinaire, appelée "Heart Team"  composée obligatoirement d'un cardiologue traitant, un cardiologue interventionnel et un chirurgien cardiaque.  La décision sera prise en fonction des multiples paramètres comme par exemple les symptômes, l'anatomie et la complexité de la maladie coronarienne, les maladies associées, etc. En général, lorsque la maladie est trop complexe, la mise en place d'un stent devient difficile ou très risquée pour le patient. Il sera alors orienté vers une chirurgie de pontages coronaires.

Les interventions de pontage coronarien

Notre  service de chirurgie cardiaque traite l’ensemble des affections touchant les artères coronaires. La principale intervention chirurgicale consiste en la réalisation de pontages coronariens. Cette intervention permet, en contournant la portion rétrécie au moyen de l’ajout d’un autre vaisseau, de rétablir une circulation sanguine riche en oxygène dans les zones du muscle cardiaque en souffrance. Cette dérivation constitue «un pontage».

La spécificité de notre service réside dans la réalisation de plus de 85% des pontages coronaires avec l'aide des deux artères mammaires internes.  Quand une artère mammaire ne peut pas être utilisée, le montage est effectué en général avec une artère mammaire et une artère radiale (prélevée à l'avant-bras) ou une artère gastro-épiploïque (artère de l’estomac). De nombreuses études ont démontré que la fonctionnalité à long terme (à 10 ans et à 20 ans) des pontages artériels est bien meilleure que pour les pontages veineux, en particulier pour les patients diabétiques.  Cependant, moins de 20% des pontages coronaires effectués en Europe et moins de 10% aux Etats-Unis utilisent les deux artères mammaires, probablement à cause de la complexité technique. Le pontage veineux reste toutefois utile dans certaines circonstances, en complément des pontages artériels, chez les patients très fragiles ou très âgés.

Il existe deux méthodes pour réaliser un pontage coronarien:

  • avec circulation extra-corporelle (CEC): le coeur doit être momentanément arrêté, et c'est une machine coeur-poumons qui assume son travail durant l'intervention.
  • sans circulation extra-corporelle (OPCAB) : selon les cas, il est possible d'opérer "à coeur battant", c'est-à-dire sans avoir recours à la machine coeur-poumons.

Nous réalisons aussi, dans des cas sélectionnés, une technique mini-invasive (petite incision) à cœur battant (aussi appelée MIDCAB = Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass), qui s'adresse aux patients ayant une maladie coronarienne localisée à une seule artère.

Les deux techniques sont effectuées dans notre service. La procédure de routine étant celle avec circulation extra-corporelle. Nous suivons les recommandations européennes et nord-américaines en ce qui concerne la chirurgie coronaire. À l'heure actuelle la chirurgie "à coeur battant" est recommandée seulement en cas d'atteinte athéromateuse sévère de l'aorte ascendante (plaques calcaires à ce niveau), situation qui peut augmenter le risque d'AVC. Ces principes raisonnent absolument avec notre pratique.

Chirurgie valvulaire

La chirurgie valvulaire concerne les opérations de remplacement ou de réparation des valves du cœur. Relativement rares avant l’âge de 60 ans, les affections des valves se développent avec l'âge. Et lorsque l'une d'elles est abîmée, le(la) patient(e) peut voir apparaitre des troubles l'affectant dans sa vie quotidienne. A ce stade on diagnostique souvent une altération sévère dans le fonctionnement de la valve, que ce soit un rétrécissement (sténose) ou une insuffisance (régurgitation). C'est à ce moment-là qu'une opération des valvules est envisagée. Selon les cas, on procède à la réparation chirurgicale de la valve cardiaque existante, ou à son remplacement par une valve artificielle.

Aussi, comme en chirurgie coronarienne, les indications opératoires sont posées après la concertation multidisciplinaire de "Heart Team".

Valve aortique

En termes de fréquence, la chirurgie de la valve aortique occupe la deuxième place dans la chirurgie cardiaque adulte, après les pontages coronaires.

La valve aortique est une structure anatomique qui se trouve entre le ventricule gauche et l'artère aorte. Son rôle est d'empêcher le sang de retourner de l'aorte vers le coeur, après l'éjection cardiaque, au moment de remplissage du ventricule. Elle est atteinte le plus fréquemment d'une maladie dégénérative appelée rétrécissement valvulaire aortique calcifié. Moins souvent, la valve aortique présente une fuite, ou médicalement parlant une "insuffisance". Le seul traitement efficace lorsque l'atteinte devient sévère est le remplacement valvulaire aortique, voire dans certains cas sélectionnés la réparation de cette valve.

Pour un remplacement valvulaire aortique, il existe deux types de prothèses: biologiques et mécaniques.  Dans la plupart des cas, on change la valve par une prothèse "biologique" réalisées en péricarde bovin. À condition que le rythme cardiaque soit régulier, les prothèses biologiques ont l’avantage de ne pas avoir besoin des médicaments pour fluidifier (anticoaguler) le sang.  En cas de prothèses mécaniques, des médicaments anticoagulants (genre Sintrom, Warfarine, etc.)  sont nécessaires à vie. 

Chez les patients de plus de 65 ans, nous conseillons d’implanter des prothèses biologiques. De multiples travaux scientifiques montrent que les nouveaux modèles de valve artificielles "bovines" ont une durée de vie moyenne de plus de 15 ans. De plus en plus de jeunes patients préfèrent les prothèses biologiques, et nous les soutenons pour plusieurs raisons. Tout d'abord, la qualité de vie est meilleure sans traitement anticoagulant et en cas de dégradation de la bioprothèse nous pouvons leur offrir une chirurgie de remplacement de la prothèse valvulaire aortique tout à fait sûre avec des risques minimes. D'autre part, en cas de dégradation de la bioprothèse, associée à un risque élevé lors d’une réopération à coeur ouvert, il existe la possibilité de re-remplacement de la valve aortique par une technique mini-invasive (TAVI).  Une implantation d’une prothèse biologique chez les patients de moins de 65 ans est donc une possibilité tout à fait plausible.

La technique classique de remplacement valvulaire aortique a lieu via une ouverture longitudinale totale de l'os sternal, ce qu'on appelle une sternotomie médiane complète. Nous offrons aussi à nos patients pour ce type de chirurgie une alternative mini-invasive, impliquant une ouverture partielle du sternum (mini-sternotomie).

En cas d’insuffisance (régurgitation) de la valve aortique, dans certains cas, nous pouvons également préserver la valve native et la réparer (plastie de la valve aortique). Si en plus la racine aortique est dilatée nous pouvons aussi proposer à nos patients une chirurgie complexe de remplacement de la racine aortique avec ou sans préservation de la valve native, interventions de type Bentall, David ou Yacoub. Les patients jeunes peuvent ainsi bénéficier de la préservation de la valve native et éviter l’implantation d’une prothèse mécanique et donc des médicaments anticoagulants à vie.

TAVI (Transcatheter aortic valve implantation)

En collaboration avec le service de cardiologie interventionnelle nous réalisons la technique TAVI (transcatheter aortic valve implantation), ce qui représente le remplacement de la valve aortique par voie endoluminale (ou endovasculaire). Cette intervention est réservée aux patients à haut risque chirurgical, aux patients très âgés (au-delà de 85 ans),  ou à ceux qui présentent une contre-indication à une chirurgie classique. En fonction de l'anatomie de l'appareil cardiovasculaire du patient, et des maladies associées la voie d'entrée de la valve se fait avec une très petite incision au niveau du thorax, soit via la pointe de coeur (voie transapicale) soit directement par l'aorte (voie transaortique), au niveau du cou (voie carotidienne) ou de l’aine par l’artère fémorale (voie transfémorale).  Les procédures TAVI ont lieu dans une salle d’opération équipée d'une technologie hybride à la pointe.

Valve mitrale

La valve mitrale se trouve entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche et son rôle est d'empêcher le sang de retourner vers l'oreillette lorsque le sang est éjecté du ventricule vers l'aorte.

Après la maladie coronarienne et le rétrécissement calcifié de la valve aortique, l'insuffisance ou fuite mitrale est la troisième maladie dégénérative du coeur adulte. 

En cas d’insuffisance importante de la valve mitrale de nature dystrophique, nos patients bénéficient d'une réparation de leur propre valve mitrale (plastie mitrale), chirurgie qui a un taux de réussite de plus de 98% dans notre service.  Un remplacement de la valve mitrale par une prothèse artificielle (mécanique ou biologique) fait partie des possibilités en cas d'échec de la réparation.  Le choix entre une prothèse mécanique et biologique se fait selon le même principe que pour la valve aortique.

Les autres pathologies de la valve mitrale comme la sténose mitrale, la maladie mitrale d'origine rhumatismale ou l'insuffisance mitrale fonctionnelle, seront traitées par une réparation ou un remplacement, isolé ou concomitant à un autre geste de chirurgie cardiaque. Les indications dans ces cas tiennent compte des multiples facteurs : recommandations internationales, caractéristiques cliniques et paracliniques du patient, risques opératoires, etc.

Les arythmies souvent liées à des maladies de la valve mitrale (fibrillation auriculaire) pourront être traitées simultanément (procédure d’ablation). 

Valve tricuspide

La valve tricuspide est une valve qui se trouve entre les deux chambres droites du cœur, l’oreillette et le ventricule. Cette valve est atteinte le plus souvent par une insuffisance, qui d’habitude est secondaire à une valvulopathie mitrale ou aortique.

En cas de fuite (régurgitation) importante de la valve tricuspide, nous réalisons une plastie (réparation) de la propre valve tricuspide, opération qui se fait en même temps que la plastie ou le remplacement valvulaire mitral ou aortique.

Un remplacement de la valve tricuspide en implantant une valve artificielle est une possibilité dans certaines maladies de la valve tricuspide qui ont comme conséquence une sténose. Cette situation est bien plus rare.

Endocardite infectieuse

L'endocardite représente une autre pathologie traitée dans notre centre. Cette maladie est une infection de l'endocarde (membrane interne recouvrant le cœur), causée par la propagation d'une bactérie au sein de l'organisme, via la circulation sanguine.

En général cette infection atteint les valves cardiaques ou les dispositifs intracardiaques comme les prothèses valvulaires, les sondes de pacemaker, etc.

En fonction de la situation spécifique du patient, nous procédons à la réparation ou au remplacement d'une ou de plusieurs valves, à l’extraction et remplacement d'une prothèse valvulaire infectée ou simplement à l'extraction du matériel intracardiaque infectée comme les sondes de pacemaker. Cette dernière intervention est effectuée le plus fréquemment par voie endovasculaire.

Chirurgie combinée

Nos patients peuvent bénéficier aussi lorsque une indication opératoire existe d'une chirurgie plus complexe associant des gestes chirurgicaux sur plusieurs valves, un geste de pontages coronaires associé à une chirurgie valvulaire, une chirurgie de l'aorte associée à une chirurgie valvulaire ou un pontage coronaire ou encore une ablation de la fibrillation auriculaire à une chirurgie cardiaque classique, etc.

Chirurgies diverses

Mises à part les opérations courantes en chirurgie cardiaque, notre service aborde le spectre des pathologies cardiaques adultes par de nombreuses autres interventions:

  • correction des maladies congénitales de l'adulte
  • traumatismes cardiaques
  • thrombectomie pulmonaire en cas d'embolie aiguë
  • assistance circulatoire type ECMO, veno-artériel et veno-veineux

Clinique de l’aorte

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