Formulaire maladies rares

Pour prendre contact avec notre équipe, nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous. Tous les champs * sont obligatoires. Vous devez y joindre tout document qui vous semble utile pour l’examen de votre demande et/ou un résumé de vos attentes.

Vos données personnelles seront traitées en toute confidentialité. Vous recevrez un email de confirmation pour vous informer que votre demande nous est bien parvenue et qu’elle sera traitée dans les meilleurs délais.

Vous pouvez également nous joindre par téléphone ou nous envoyer un courrier électronique (camille.rouyer@ipg.be - 071/911 250).