Aller au contenu principal
Facebook
Linkedin
Instagram
Youtube
Comment peut-on vous aider ?
Navigation principale
Rendez-vous
Prestataires de soins
Services médicaux
Hospitalisation
Accès et parkings
Comment peut-on vous aider ?
Facebook
Linkedin
Instagram
Youtube
Portail patient
Navigation principale
Rendez-vous
Prestataires de soins
Services médicaux
Hospitalisation
Accès et parkings
Comment peut-on vous aider ?
Portail patient
Fil d'Ariane
Accueil
Prendre contact avec la Clinique du dos
Prendre contact avec la Clinique du dos
Nom
Prénom
Date de naissance
Numéro de téléphone
Votre e-mail
De quel type de douleur souffre-vous ?
De quel type de douleur souffre-vous ?
- Aucun(e) -
Douleur aiguë
Douleur chronique
Douleur intermittente
Autre (précisez)
Enter other…
Origine de la douleur
Origine de la douleur
- Aucun(e) -
Cou
Haut du dos
Bas du dos
Autre...
Enter other…
Intensité de la douleur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Depuis combien de temps souffrez-vous du mal de dos ?
- Aucun(e) -
Moins de 6 mois
Entre 6 mois et 1 an
Entre 1 et 3 ans
Plus de 3 ans
Avez-vous une perte de forces ?
Avez-vous une perte de forces ?
- Aucun(e) -
Oui
Non
Si, oui, dans le bras ou dans la jambe ?
Enter other…
Avez-vous déjà eu un traitement pour cette douleur ?
- Aucun(e) -
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser
Avez-vous une préférence pour un prestataire de soins particulier, selon ses disponibilités ?
Commentaires
Veuillez entrer le code présent dans l'image
Enter the characters shown in the image.
Laisser ce champ vide
Suivez-nous sur
Facebook
Linkedin
Instagram
Youtube